Seit Mitte März kursiert ein neuer Entwurf für das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen“ (KHVVG). Bernadette Rümmelin fasst die wichtigsten Inhalte zusammen.

65 Leistungsgruppen als Planungsinstrument

Der neue Entwurf zum Krankenhausversorgungs-Verbesserungsgesetz (KHVVG) umfasst satte 186 Seiten und konkretisiert viele Punkte aus dem zweiten Arbeitsentwurf vom 13. November 2023. So sollen die Krankenhäuser künftig, wie bereits im ersten Entwurf vorgesehen, Leistungsgruppen zugewiesen bekommen, die an Mindestvorgaben zur Vorhaltung je Leistungsgruppe und zu den Leveln aus dem Krankenhaus-Transparenzgesetz geknüpft sind.

Neben den 60 Leistungsgruppen (und deren Strukturvorgaben) aus der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen enthält der neue Entwurf fünf weitere Leistungsgruppen: Infektiologie, Notfallmedizin, spezielle Traumatologie, spezielle Kinder- und Jugendmedizin sowie spezielle Kinder- und Jugendchirurgie. Für sie werden Mindeststrukturvorgaben definiert.

„Die zuständige Landesbehörde kann ausschließlich für Sicherstellungshäuser und dann auch nur befristete Ausnahmen erteilen“

Fachärzte können am Standort nun für bis zu drei Leistungsgruppen angerechnet werden. Zunächst sollen bis Ende 2026 Übergangsregelungen gelten, ab 2027 will das BMG per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates neue Vorgaben erlassen.

Eine Abweichung von den bundeseinheitlichen Vorgaben ist für die Planungsbehörden der Länder nur möglich, wenn in der Leistungsgruppe Allgemeine Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie die Entfernung zum nächsten Krankenhaus 30 Minuten und für die übrigen Leistungsgruppen 40 Minuten beträgt, sofern die Abweichung nicht per Rechtsverordnung ausgeschlossen wurde. Die zuständige Landesbehörde kann ausschließlich für die Sicherstellungshäuser und dann auch nur befristete Ausnahmeregelungen erteilen.

Zu wenig Spielraum für regionale Besonderheiten

Die Festlegung von bundeseinheitlichen Strukturmerkmalen sehen wir äußerst kritisch, da sie erstens in die Planungshoheit der Länder eingreifen und ihnen zweitens zu wenig Spielraum für die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in der Versorgungssituation lassen. Vor allem die Strukturvorgaben der zusätzlich eingeführten Leistungsgruppen Infektiologie und Notfallmedizin werden sich stark auf die bestehende, flächendeckende Krankenhausinfrastruktur auswirken und zu einer schnellen Konzentration der Leistungen an den großen Klinikstandorten führen.

„Die Planungssicherheit der Krankenhäuser ist gefährdet, wenn bestimmte Strukturvorgaben nur temporär gelten“

Zudem sehen wir die Planungssicherheit der Krankenhäuser gefährdet, wenn bestimmte Strukturvorgaben nur temporär gelten beziehungsweise mit der Festlegung des 30 oder 40 Minuten-Radius einer Systematik unterliegen, die in erster Linie der Ausdünnung des Versorgungsangebotes in der Grund- und Regelversorgung dienen soll.

Mindestvorhaltezahlen für Vorhaltevergütung

Im neuen Entwurf ist zudem vorgesehen, dass die Krankenhäuser die Mindestvorhaltezahl der ihnen zugewiesenen Leistungsgruppen erfüllen müssen, die der Mindestmenge an erbrachten Behandlungsfällen im vorausgegangenen Kalenderjahr entspricht. Schafft das Krankenhaus die Mindestvorhaltezahl der ihnen zugewiesenen Leistungsgruppe nicht, erhält es auch die Vorhaltevergütung nicht und verliert die Zulassung zum Erbringen der Leistungsgruppe.

Eine Unterschreitung ist nur dann erlaubt, wenn die zuständige Landesbehörde die Vorhaltung der Leistungsgruppe an dem Krankenhaus für die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung als zwingend erforderlich einschätzt.

„Mindestvorhaltezahlen erhöhen den Druck“

Mit Wirkung ab 2027 soll das BMG mit Zustimmung des Bundesrates die Mindestvorhaltezahlen festlegen. Dieser Mechanismus ermöglicht dem BMG zukünftig, eine zentrale Steuerung der Krankenhausplanung und der Versorgungsstrukturen von der Bundesebene aus vorzunehmen.

Analog zu den bundeseinheitlichen Strukturmerkmalen sehen wir auch bei den bundeseinheitlich festgelegten Mindestmengen für die Leistungsgruppen einen Eingriff in die Planungshoheit der Länder. Durch pauschale Vorgaben auf Bundesebene wird ebenfalls die Planungshoheit der Kliniken, gerade in ländlichen Regionen, gefährdet.

Die Einführung der Vorhaltevergütung wurde mit dem Versprechen der Existenzsicherung für kleine Kliniken begleitet. Die nun neu geplanten Mindestvorhaltezahlen bewirken das Gegenteil. Sie erhöhen den Druck, eine vorgegebene Fallmenge zu erreichen, obwohl der Grundgedanke der Vorhaltevergütung war, sie unabhängig von einer tatsächlich erbrachten Fallzahl zu gewähren als reine pauschale Vergütung der realen Kosten für die Vorhaltungen.

Vorschlag zur Vorhaltevergütung unverändert

An der Form der Vorhaltevergütung hat sich im Vergleich zum letzten Entwurf nichts verändert. Es gibt im Grunde das gleiche Geld wie vorher, lediglich in Form eines Abschlags in Höhe von 60 Prozent auf die DRG, wenn ein Haus dasselbe Leistungsportfolio behält. Bei Veränderungen in der Leistungsgruppenzuordnung folgt die komplette Finanzierung der jeweiligen Leistungsgruppe, inklusive der Vorhaltevergütungsanteile.

„Die strukturelle Benachteiligung der kleineren Krankenhäuser in der Fläche wird weiter zunehmen“

Muss eine Klinik zukünftig eine Leistungsgruppe abgeben, geht ihr somit auch das damit verbundene Vorhaltebudget verloren. Auf diese Weise wird die strukturelle Benachteiligung der kleineren Krankenhäuser in der Fläche weiter zunehmen.

Nur eine von der Fallzahl unabhängige und auf den tatsächlichen Kosten basierenden Vergütung der Vorhaltestrukturen würde eine mittelfristige Existenzgarantie und damit Planungssicherheit für Häuser der Grund- und Regelversorgung in der Fläche bedeuten.

Zusätzliche Mittel für Koordinations- und Vernetzungsaufgaben

Die Planungsbehörden des Landes sollen künftig Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben an „Level 3U“-Krankenhäuser (Universitätskliniken) zuweisen. Dies kann laut neuem Entwurf auch an Krankenhäusern der Versorgungsstufe „Level 3“ (Maximalversorger) geschehen, wenn es im jeweiligen Land kein Krankenhaus der Versorgungsstufe „Level 3U“ gibt.

Für diese besonderen Aufgaben gibt es (nicht unerhebliche) zusätzliche finanzielle Mittel. Laut Definition sollen diese Häuser dann krankenhausübergreifende Versorgungsprozesse und -kapazitäten insbesondere bei Großschadenslagen, regionale und telemedizinische Versorgungsnetzwerke sowie informationstechnische Systeme und digitale Dienste koordinieren.

„Vernetzungsleistungen beziehen sich immer auf ein gesamtes Netzwerk und können nie nur von einem Akteur allein betrieben werden“

Eine bundeseinheitliche Definition der genauen Koordinations- und Vernetzungsaufgaben steht noch aus. Zu hinterfragen ist jedoch, warum die Krankenhäuser aller anderen Versorgungsstufen kategorisch von diesen Koordinations- und Vernetzungsaufgaben ausgeschlossen werden. Telemedizin, Vernetzung mit Spezialisten und größeren Partnerkrankenhäusern findet auch in kleinen und mittelgroßen Krankenhäusern statt.

Warum sollen diese Häuser mit ihren Netzwerken und ihrem Know-how dafür nicht zur Verfügung stehen? Vernetzungsleistungen beziehen sich immer auf ein gesamtes Netzwerk und können nie nur von einem Akteur allein betrieben werden. Das gilt auch bei der Etablierung von telemedizinischer Diagnostik, Befundung und Therapiebegleitung.

Viele Fragen zur sektorenübergreifenden Versorgung offen

Die Rolle der sektorenübergreifenden Versorger (vormals „Level 1i“-Krankenhäuser), die eine Art Versorgungsanker vor allem im ländlichen Raum darstellen sollen, bleibt weiter unklar. Im Gesetzentwurf ist dazu dweiterhin wenig geregelt und vieles offen. Vielmehr soll die Selbstverwaltung das Leistungsspektrum für die stationäre Versorgung dieser Einrichtungen konkretisieren und auch die Vergütung festlegen.

Danach ist auf Ortsebene krankenhausindividuell ein finanzielles Gesamtvolumen zwischen Krankenhausträgern und Sozialleistungsträgern auszuhandeln. Die Vergütung der stationären und medizinisch-pflegerischen Versorgung soll über degressive Tagesentgelte erfolgen. Neu ist auch, dass die sektorenübergreifenden Einrichtungen im Falle einer vertragsärztlichen Unterversorgung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116a Absatz 2 SGB V ermächtigt werden können.

„Das Zielbild der sektorenübergreifenden Versorger erscheint weiter unklar“

Offen lässt der Entwurf zudem, welche stationären Leistungen in den sektorenübergreifenden Einrichtungen erbracht werden (können), von wie vielen Betten stationärer Versorgung wir in diesen Einrichtungen sprechen, ob in diesen Einrichtungen 24 Stunden an sieben Tagen Ärzte arbeiten und inwieweit diese Einrichtungen telemedizinische Anbindung finden. Diese Fragestellungen definieren aber maßgeblich, welche Art von Patienten mit welchem Schweregrad von Erkrankungen dort versorgt werden können.

Ein Beispiel: Arbeiten dort Belegärzte, dann kommt nachts zum Notfall der Bereitschaftsarzt. Arbeiten dort jedoch keine Ärzte, muss nachts der Rettungsdienst gerufen werden. Das Zielbild dieser Einrichtungen erscheint damit weiter unklar, so dass für kleine Krankenhäuser derzeit kein Anreiz besteht, sich dahingehend auf den Weg zu machen – auch vor dem Hintergrund, ob bei diesen Einrichtungen die Regelung der Bedarfsnotwendigkeit greift oder die Teilnahme an der Integrierten Notfallversorgung möglich ist.

Ebenso wenig ist geklärt, wie im Falle einer Umwandlung einer Klinik in solch eine neue ambulante Versorgungsform mit der Klinikinfrastruktur, die in der Vergangenheit aus zweckgebundenen Investitionsmitteln der Länder realisiert wurde, umgegangen wird.

Unterstützung durch Transformationsfonds

Aufgenommen wurde im neuen Entwurf der in einer Protokollnotiz der Bundesregierung zum Krankenhaus-Transparenzgesetz angekündigte Transformationsfonds. Für die Jahre 2026 bis 2035 soll er mit einem Finanzvolumen von bis zu insgesamt 50 Milliarden Euro dazu dienen, Kliniken bei ihren Umstrukturierungen im Rahmen der Krankenhausreform zu unterstützen.

Im Wesentlichen stellt er damit die Fortführung des Strukturfonds dar, der ein ähnliches Ziel und den gleichen Griff in die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds hat. Krankenhäuser können ihre Anträge auf die Gelder aus dem Transformationsfonds ab 2025 stellen, die Auszahlung der Gelder soll dann ab dem 1. Januar 2026 erfolgen.

„Es ist nicht nachvollziehbar, warum die Mittel erst ab 2026 abrufbar sind“

Umstrukturierungen in Krankenhäuser sind in der Regel kostenintensiv und benötigen eine lange Planungs- und Umsetzungsphase. An dieser Stelle ist nicht nachvollziehbar, warum die Mittel erst ab 2026 abrufbar sind, wenn die Krankenhäuser jetzt anfangen müssen, sich bei Bedarf umzustrukturieren, um für die Umsetzung der Reform zur Verfügung zu stehen.

Der Bund plant seinen (hälftigen) Anteil am Transformationsfonds aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zu finanzieren. Die Empörung bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist dementsprechend groß, da das bedeutet, die Investitionen (des Bundes) werden hauptsächlich von den GKV-Versicherten und ihren Arbeitgebern bezahlt, was zu Beitragssteigerungen in der Zukunft führen wird.

„Somit werden vorrangig die GKV-Versicherten und die Klinikträger belastet“

Als Voraussetzung, dass ein Vorhaben aus dem Transformationsfonds gefördert wird, ist im Entwurf festgelegt, dass mindestens 50 Prozent der förderungsfähigen Kosten vom Land und den Einrichtungsträgern übernommen werden. Dieses Vorgehen hebelt die Investitionskostenfinanzierung ein Stück weit aus, denn bislang waren die Länder gemäß § 6 Abs. 1 KHG für die Aufstellung von Investitionsprogrammen verantwortlich. Nun sollen die Klinikträger selbst einen Anteil der Finanzierung leisten, mit diesen Geldern beispielsweise auch Zusammenlegungen und (Teil-) Schließungen finanzieren und sich durch solche Maßnahmen als Klinikbetreiber gegebenenfalls selbst schwächen.

Somit werden mit dem Umbau der Kliniklandschaft vorrangig die Beitragszahler und die Klinikträger belastet, während die Länder nur einen Bruchteil (im Vergleich zur Investitionsförderung im dualen System) tragen und der Bund keine zusätzlichen Mittel bereitstellt.

Weitergehende Unterfinanzierung des DRG-Systems

Zwei weitere Punkte, die es aus der Protokollnotiz der Bundesregierung zum Krankenhaus-Transparenzgesetz in den neuen Entwurf geschafft haben, sind die Refinanzierung der vollen (zuvor anteiligen) Tarifsteigerungsrate im Bereich der Personalkosten und die Anwendung des vollen (zuvor anteiligen) Orientierungswerts, wodurch die (theoretische) Möglichkeit besteht, eine verbesserte Obergrenze bei der Verhandlung der Differenz zur Veränderungsrate zu erreichen.

„Die Forderungen nach einem dringend notwendigen Ausgleich der inflationsbedingten Preissteigerungen werden weiter ignoriert“

Damit wird zwar zukünftig eine Verbesserung der Refinanzierung der Tarifsteigerungen erreicht, jedoch findet ein Ausgleich der Tariflohnsteigerungen in den Jahren 2022, 2023 und 2024 nicht statt. Auch die inflationsbedingten Kostensteigerungen, künftig wie auch rückwirkend für die Jahre 2022 und 2023, werden weiterhin nicht refinanziert, so dass die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben in den Krankenhäusern weiter bestehen bleiben wird. Die Forderungen von Seiten der Krankenhäuser nach einem dringend notwendigen Ausgleich dieser Kosten werden weiterhin ignoriert. Die Grundproblematik der DRG-Vergütungssystematik wird somit nicht angegangen und die Insolvenzverfahren werden infolgedessen weiter zunehmen.

Fazit

Insgesamt wird mit dem neuen Gesetzentwurf weiter ein Zielbild für die deutsche Krankenhauslandschaft entwickelt, dass die tatsächliche und künftige Versorgungsrealität verkennt. Bei der einseitigen Perspektive darauf, dass es mehr spezialisierte und konzentrierte Leistungserbringung geben muss, wird der bedeutsame Beitrag übersehen, den die Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung vor dem Hintergrund des demographischen Wandels flächendeckend im Dienst an der Bevölkerung leisten.

„Es ist längst überfällig, die Praktiker an der Diskussion zu beteiligen“

Zentralistisch geplante Strukturvorgaben führen – auch wenn der Hinweis auf Qualitätsverbesserungen und Effizienzgewinne noch so oft wiederholt wird – im Endeffekt zu noch unklaren Steuerungseffekten, immer weniger Spielraum für die Länder und einer Ausdünnung der Versorgungslandschaft.

Überversorgung und Doppelstrukturen abzubauen sind gute Ziele, aber dabei ist es dringend notwendig zu definieren, auf welche Gesundheitsversorgung die Bevölkerung einen Anspruch hat und wer realistischerweise die gesamte und in Zukunft benötigte Leistungsmenge erbringen kann. Ebenso muss der Bevölkerung auch erklärt werden, was es für Auswirkungen hat, wenn sich die Ressourcenzuteilung künftig auf große, überregionale Krankenhäuser und Spezialversorger konzentrieren wird.

Dazu braucht es Auswirkungs- und Machbarkeitsanalysen, die vorab als Planungsgrundlage zu erstellen sind. Damit am Ende diese Reform von allen getragen werden kann, ist es deshalb längst überfällig, die Praktiker an der Diskussion zu beteiligen.

Die Autorin Bernadette Rümmelin ist Geschäftsführerin des Katholischen Krankenhausverbands Deutschland.

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