Die Vorhaltefinanzierung sollte ein Sicherheitsnetz für Krankenhäuser sein und die Ökonomisierung zurückdrängen. Doch bei genauer Betrachtung zeigt sich eine Umverteilung bestehender Mittel im alten System. Ein Interview mit Prof. Dr. med. Norbert Roeder

Professor Roeder, die mit dem Krankenhausversorgungs-Verbesserungsgesetz (KHVVG) vorgesehene Einführung einer Vorhaltefinanzierung wird breit kritisiert. Worin sehen Sie die Schwachpunkte?

Norbert Roeder: Das vom damaligen Bundesgesundheitsminister versprochene Konzept der Vorhaltefinanzierung sollte zu einer wirtschaftlichen Absicherung der versorgungsnotwendigen Krankenhäuser und zu einer Entökonomisierung führen. Damit wurde die Erwartung geweckt, dass die tatsächlichen Vorhaltekosten refinanziert werden. Mit Bekanntwerden der Details war jedoch schnell klar, dass dieses Ziel mit der im KHVVG vorgesehenen Systematik nicht verfolgt wird. Eine bessere Finanzierung von Krankenhäusern kann nur erreicht werden, wenn ein signifikanter Anteil der bisher in vielen Krankenhäusern erbrachten Leistungen und daran hängenden Budgets auf weniger Krankenhäuser umverteilt wird.

Geschickte Regelung des BMG: Länder nehmen über die Leistungsgruppen direkten Einfluss auf die Finanzierung

Die Umstellung auf die Vorhaltefinanzierung beinhaltet vorrangig eine Umverteilung der bisher für die Krankenhausfinanzierung in einem Bundesland aufgewendeten Ausgabenvolumina. Von den DRG-Fallpauschalen werden im Durchschnitt circa 50 Prozent der Finanzierungsanteile abgezogen und zusammen mit der Pflegefinanzierung als Vorhaltebudget wieder ausgekehrt. Über die leistungsorientierten Vergütungsanteile von durchschnittlich 50 Prozent der heutigen DRG-Vergütung bleibt uns das DRG-System erhalten. Es werden die bisher für die Krankenhausfinanzierung ausgegebenen Finanzierungsanteile je Leistungsgruppe für jedes Land ermittelt und können durch Leistungsverschiebungen umverteilt werden. Das hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sehr geschickt geregelt, da damit die Länder mit der Umsetzung der neuen Krankenhausplanung und der damit verbundenen Leistungskonzentration direkt Einfluss auf die Finanzierung der verbleibenden Krankenhäuser nehmen.

Welche Herausforderungen sehen Sie für die Bundesländer bei der Zuweisung der Vorhaltebudgets – vor allem mit Blick auf regionale Versorgungsstrukturen und Planungslogik?

Norbert Roeder: Die Herausforderungen ergeben sich unter anderem aus den sehr unterschiedlichen Möglichkeiten zur Konzentration von Krankenhausleistungen – etwa in Mecklenburg-Vorpommern im Vergleich zu Nordrhein-Westfalen. Das KHVVG-Konzept der Umstellung der Krankenhausfinanzierung lässt diese Unterschiede unberücksichtigt. Es gibt weitere Einflussfaktoren, die es kaum möglich machen, nach der vorgeschlagenen Methodik das für die Krankenhausfinanzierung vorgesehene Finanzvolumen fair auf die Leistungserbringer zu verteilen. Allerdings können die Länder durch die Festlegung von Planfallzahlen für jede Leistungsgruppe – statt der tatsächlichen IST-Fallzahlen – an einem Krankenhausstandort gezielt die Höhe der Vorhaltebudgets an den Krankenhausstandorten beeinflussen.

Da aber nur das auf Landesebene vorhandene bisherige Finanzierungsvolumen je Leistungsgruppe umverteilt wird, wäre diese Verteilung der Budgets über Planfallzahlen eine sehr komplexe Aufgabe für die Länder. Sie würden mit den Planfallzahlen die Finanzierung an bestimmte Krankenhäuser zu Lasten anderer Krankenhäuser steuern. Ich bin gespannt darauf, welche Länder sich dieser Aufgabe stellen wollen.

Was bedeutet die politisch gewollte Ambulantisierung – etwa durch Hybrid-DRGs – für die künftige Ausgestaltung des Vorhaltebudgets?

Norbert Roeder: Die Regelungen des KHVVG wirken in bestimmten Konstellationen so, dass sie den Häusern Vorhaltebudgetanteile entziehen. Ein Beispiel dafür ist die geforderte massive Hybridisierung von bisher vollstationär erbrachten Leistungen mit der Umwandlung von zwei Millionen bisher stationärer Fälle in Hybrid-DRG-Fälle bis 2030. Für diese Hybrid-DRG-Fälle sind keine Vorhaltebudgets vorgesehen. Da die Umwandlung schon bis 2030 erreicht werden soll, wirkt dann auch das Vorhaltebudget realistisch nicht mehr schützend, da ab 2027 die sogenannte Konvergenzphase zur Umstellung auf die neue Finanzierung abgeschlossen ist und diese ab 2030 scharf geschaltet wird.

Werden Leistungen stark in Hybrid-DRGs überführt, schrumpfen in einigen Gruppen Vorhaltebudgets spürbar

Es gibt Leistungsgruppen, in denen eine so starke Hybridisierung zu erwarten ist, dass sie 20 Prozent der Fälle übersteigen dürften, zum Beispiel die drei kardiologischen Leistungsgruppen. Damit wird gerade bei kleineren kardiologischen Abteilungen das Vorhaltebudget so klein, dass es nicht mehr ausreichen könnte, die für die stationäre Leistung vorgesehene Personalausstattung zu refinanzieren.

Welche Effekte dürfte diese Form der Vorhaltefinanzierung für große Maximalversorger haben und welche Effekte für kleine Fachkliniken und Einrichtungen der Grundversorgung?

Norbert Roeder: Wenn ein Krankenhaus Patientinnen und Patienten verliert, dämpft die Vorhaltfinanzierung die Erlösverluste zunächst, was positiv ist. Das gilt auch bei Fallzahlschwankungen. Die Dämpfung der Erlösentwicklung wirkt auch bei Fallzahlsteigerungen. Gerade bei Krankenhäusern, die sich zukünftig auf bestimmte Leistungen und insbesondere spezialisierte Angebote im Rahmen der Neuverteilung der Versorgungsaufträge nach Qualitätskriterien konzentrieren sollen, ist mit einem Anstieg der Fallzahlen zu rechnen. Diese Krankenhäuser werden nach der Systematik für zwei oder drei Jahre eine gleichbleibende Vorhaltefinanzierung erhalten, die sich nach der Leistungssituation des Startjahres richtet. Das bedeutet jedoch, dass eine adäquate Finanzierung für die zusätzlich zu erbringenden Leistungen bzw. Fälle nicht erfolgt.

Kleine Krankenhäuser, die Fälle abgeben müssen, sind im gleichen Zeitraum finanziell etwas abgesichert, da sie die Vorhaltefinanzierung konstant für diesen Zeitraum erhalten. Eine Anpassung der Vorhaltebudgets findet nach Ablauf dieser Phase statt, wenn sich in einzelnen Leistungsgruppen Veränderungen der Fallzahlen um mehr als 20 Prozent im Vergleich zum Ausgangsjahr ergeben oder jährlich dann, wenn sich der Casemixindex (CMI) verändert. Somit bietet die Vorhaltefinanzierung auch für kleine Krankenhäuser keinen dauerhaften Schutz und stellt für spezialisierte sowie größere Krankenhäuser ein Wachstumshemmnis dar.

„Im Zusammenhang der Vorhaltefinanzierung ist wichtig zu realisieren, dass Krankenhäuser zukünftig weiterhin einen signifikanten Anteil ihrer Erlöse über die fallabhängige DRG-Vergütung erzielen werden.“

Eine Ausnahme bilden Leistungsverlagerungen in Folge krankenhausplanerischer Maßnahmen. Dann sollen diese bereits im Folgejahr der Verlagerung durch Neuberechnung der Vorhaltebudgets berücksichtigt werden.

Im Zusammenhang der Vorhaltefinanzierung ist wichtig zu realisieren, dass Krankenhäuser zukünftig weiterhin einen signifikanten Anteil ihrer Erlöse über die fallabhängige DRG-Vergütung erzielen werden. Sinken Fallzahlen, gehen auch die Fallpauschalenerlöse zurück, steigen die Leistungszahlen, kommt es zu einem Anstieg der fallabhängigen Erlöse.

Inwieweit unterstützt oder verhindert das bisher geplante Finanzierungskonzept das Ziel einer weiteren Ambulantisierung?

Norbert Roeder: Bei einer stärkeren Ambulantisierung würde im heutigen Finanzierungssystem ein Krankenhaus schneller finanzielle Einbußen erleiden, da die ambulantisierten Fälle nicht mehr stationär, sondern mit niedrigeren ambulanten Entgelten vergütet werden. Die Vorhaltefinanzierung wird, wie dargestellt, vorübergehend weiterlaufen. Hinzu kommen die ambulanten Erlöse, sodass der Erlösverlust abgemildert wird.

Werden in einem Bundesland weniger Fälle stationär versorgt, sinkt das Vorhaltebudget

Dies gilt jedoch nur bis zur nächsten Anpassung der Vorhaltefinanzierung. Werden in einem Bundesland weniger Fälle stationär versorgt, wird damit auch das Vorhaltebudget, das auf der Landesebene zur Verfügung steht, sinken. Wie sich die Erlöse für Vorhaltung im jeweiligen Krankenhaus verändern, lässt sich kaum vorhersagen, weil dies unter anderem auch von der Leistungsentwicklung der anderen Krankenhäuser im Bundesland abhängig ist.

Welche Fehlsteuerungen und neue Anreize würden Sie mit dem aktuellen Konzept der Vorhaltefinanzierung erwarten?

Norbert Roeder: Jedes Finanzierungssystem enthält Anreize, gute und nicht so gute. Interessant ist aber, wie die Betroffenen auf die unterschiedlichen Anreize reagieren. In der Szene wird schon gemunkelt, dass Krankenhäuser versuchen könnten, die Fallzahlveränderungen so zu steuern, dass sie die untere Korridorgrenze von 20 Prozent nicht überschreiten, um damit längerfristig von der Vorhaltefinanzierung zu profitieren. Dies gilt für die Krankenhäuser, die einen Rückgang der Fallzahlen erwarten müssen.

Wenn die Hybridisierung, wie vom Gesetzgeber geplant, vorangetrieben wird, kommt es zu deutlichen Rückgängen der stationären Fälle in bestimmten Leistungsgruppen. Die aktuelle Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner zu den Hybrid-DRGs 2026 lässt erwarten, dass die kardiologischen Leistungsgruppen besonders von diesem Mechanismus betroffen sein werden.

Inwiefern lassen sich diese durch die Reform ausgelösten Verschiebungen im Leistungsangebot überhaupt aktiv steuern?

Norbert Roeder: Ob die stationären Fälle je Leistungsgruppe in der Praxis tatsächlich steuerbar sind, bleibt abzuwarten. Ich habe Zweifel daran, dass dies in der Praxis möglich und zulässig ist. Die Erbringung von Hybrid-Leistungen gehört nach Interpretation von Rechtsexperten zum Versorgungsauftrag eines Krankenhauses. Der Umfang der Umsetzung der Krankenhausreform, insbesondere die Konzentration von Krankenhausstandorten, wird darauf einen Einfluss haben.

Erfolgt eine große Konzentration der Leistungen im Rahmen der Krankenhausreform mit einer deutlichen Anpassung der vorgehaltenen Behandlungskapazitäten an den tatsächlichen Bedarf, könnten die verbleibenden Krankenhäuser wegen der veränderten Verhältnisse von Angebot und Nachfrage eventuell eine Fallsteuerung durchführen. Erfolgt eine spürbare Reduktion von Leistungsangeboten jedoch nicht, besteht weiterhin eine Überkapazität mit einem intensiven Wettbewerb der Krankenhäuser um die verbleibenden stationären Patienten. Dies würde eine Fallsteuerung erheblich erschweren.

Da nach dem KHVVG die Ist-Leistungsdaten 2025 den Anteil eines Krankenhausstandortes an der Vorhaltefinanzierung beeinflussen, besteht der Anreiz, in 2025 und gegebenenfalls auch 2026 die Leistungen maximal zu steigern. Es ist aber möglich, dass der aktuelle Zeitplan noch einmal durch gesetzliche Korrekturen angepasst wird.

Inwiefern können etablierte Instrumente der Zuschlagsfinanzierung, zum Beispiel die Sicherstellungs- und Notfallstufenzuschläge, eine ausreichende Unterstützung sein?

Norbert Roeder: Instrumente wie die Zuschlagsfinanzierung können tatsächlich eine bedeutende Unterstützung zur Versorgungssicherung darstellen. Mit Sicherstellungszuschlägen können systemrelevante, insbesondere ländliche Krankenhäuser, trotz zu geringer stationärer Fallzahlen und dadurch ungenügender Refinanzierung der Vorhaltung in ihrer Existenz abgesichert werden. Sicherstellungszuschläge werden heute bereits zur Absicherung einiger Krankenhäuser eingesetzt. Das ist keine neue Erfindung.

Notfallstufenzuschläge halte ich für ein gutes Mittel, um den hoch defizitären Betrieb der Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern besser zu finanzieren. Die Behandlung in den Notaufnahmen hat insbesondere aufgrund der eingeschränkten vertragsärztlichen Notfallversorgung ein erhebliches Volumen erreicht. Ob die in der Diskussion befindlichen integrierten Notfallzentren (INZ) Abhilfe schaffen und zur besseren Steuerung von leichten Notfällen in den vertragsärztlichen Bereich führen werden, bleibt abzuwarten. Ich hege in dieser Hinsicht gewisse Zweifel.

Wie sollte eine alternative Vorhaltefinanzierung beziehungsweise eine komplette Neuausrichtung der Grundlagenfinanzierung aussehen?

Norbert Roeder: Das ist eine gute Frage. Eigentlich ist die etablierte Finanzierung über die DRG-Fallpauschalen gar nicht schlecht. Zumindest fällt mir aktuell keine bessere Finanzierungsform ein. Um dem immer wieder vorgetragenem Fehlanreiz zur Leistungssteigerung zu begegnen, sollten dafür sensible Leistungsbereiche besonders beobachtet und in Bezug auf die Indikation zur Erbringung der Leistung überwacht werden.

Die wesentliche wirtschaftliche Besserstellung der Krankenhäuser ist nicht im Zusammenhang mit der geplanten Vorhaltefinanzierung zu sehen. Vielmehr würden nach einer Konzentration des Versorgungsangebotes in Folge der Reform der Krankenhausplanungen die verbleibenden Krankenhäuser besser ausgelastet werden und könnten damit dann auch höhere Erlöse erzielen. Eine Reform der Krankenhausfinanzierung wäre dafür jedoch nicht erforderlich.

Verändert werden sollte die an die Notfallstufen gekoppelte Notfallfinanzierung. Eine tatsächliche Finanzierung der standortindividuellen Vorhalteaufwendungen halte ich für sehr konfliktbelastet. Wer soll dabei bestimmen, welche Vorhaltungen notwendig und damit zu finanzieren sind? Da wäre es doch besser, weiter die Instrumente der Sicherstellungszuschläge zu nutzen, um versorgungsrelevante Krankenhäuser im notwendigen Umfang zu finanzieren.

Wie beurteilen Sie die neue Ausgestaltung der Vorhaltefinanzierung aus Sicht der Patienten?

Norbert Roeder: Dem Patienten kann es eigentlich egal sein, wie ein Krankenhaus finanziert wird, solange er die medizinisch notwendigen Leistungen erhält. Wenn die Finanzierung jedoch die Leistungserbringung negativ beeinflusst, leidet auch der Patient darunter. Das ist beispielsweise zu erwarten, wenn spezialisierte Leistungen von bestimmten Krankenhäusern zukünftig häufiger erbracht werden sollen, aber die zusätzlichen Leistungen nicht adäquat finanziert würden.

Nach den Regelungen für die Vorhaltefinanzierung wäre es zumindest teilweise fast kontraproduktiv, die Leistungen zu steigern, wenn die Leistungssteigerung innerhalb des beschriebenen 20-Prozent Korridors liegt und damit die Mehrleistungen nicht adäquat refinanziert werden. Da hilft es auch nicht, wenn auf mögliche Kostenreduktionen bei Leistungssteigerungen hingewiesen wird, da diese in jedem Krankenhaus abhängig von der Ausgangssituation unterschiedlich wirken werden.

Wenn Krankenhäuser Leistungssteigerungen wegen der Befürchtung einer wirtschaftlichen Verschlechterung vermeiden, ist mit Wartelisten zu rechnen, was dann insbesondere die Patienten ausbaden müssen. Die in den letzten Jahren deutlich zunehmende Diskussion über den erschwerten Zugang zu vertragsärztlichen Leistungen macht mögliche Entwicklungen deutlich. Eine Ausnahme stellt die Leistungssteigerung als Folge krankenhausplanerischer Maßnahmen dar.

Finanzierung wird für viele Krankenhäuser nicht besser und die Versorgung für Patient:innen auch nicht

Welche Hoffnung haben Sie, dass die neue Bundesregierung die im KHVVG angelegte Vorhaltefinanzierung noch verändert?

Norbert Roeder: Ich hoffe, dass die neue Gesundheitsministerin erkennt, dass die derzeit geplante Systematik einer Vorhaltefinanzierung in der Umsetzung problematisch ist und unbedingt angepasst werden muss. Vom Ministerium gehen die Impulse aus, die letztendlich auch die Politikerinnen und Politiker beeinflussen, die über geänderte Gesetze zu entscheiden haben. Es sollten alle erkennen, dass die im KHVVG vorgegebene Methodik einen enormen Aufwand ohne adäquaten Nutzen produziert. Die Finanzierung wird dadurch für viele Krankenhäuser nicht besser und die Versorgung für die Patienten dann auch nicht.

Die Umstellung der Krankenhausplanung auf die Leistungsgruppen ist dagegen gut. Die schon abgeschlossene neue Planung in NRW hat das nach meiner Einschätzung auch deutlich gemacht. Die Verknüpfung der für die Erreichung planerischer Ziele entwickelten Leistungsgruppen mit der Krankenhausfinanzierung betrachte ich jedoch als eine nicht zukunftsweisende Fehlentwicklung.

Prof. Dr. med. Norbert Roeder ist als Experte Berater für Krankenhäuser, Verbände und Politik. Er war unter anderem zehn Jahre Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Münster.

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