Freigemeinnützige Kliniken gelten als erste Sozialunternehmen. Sie entstanden im Geist der Subsidiarität und entlasteten von Beginn an den Staat. Heute sollten sie ihr Profil schärfen. Eine sozialpolitische Einordnung von Prof. Dr. Annette Zimmer.

Tradition kirchlicher Krankenhäuser als Sozialunternehmen zentral für unser Gemeinwesen

Diese Traditionslinie ist zentral für unser Gemeinwesen, wird aber politisch heute kaum noch beachtet. Der Diskurs etwa der vergangenen Bundesregierung reduzierte Sozialunternehmertum auf die moderne Start-up Szene und ihre Pitches. Das traditionelle Sozialunternehmertum einschließlich der gewachsenen Praxis der Freigemeinnützigen wurde kaum in den Blick genommen. Obgleich der Sozialstaat über Jahrzehnte entlastet wurde, weil freigemeinnützige Krankenhausträger kirchlich gebundenes Engagement und eigene Mittel einbrachten.

In der alten Bundesrepublik galt das in der Sozialgesetzgebung verankerte Prinzip der Subsidiarität: Vor einer staatlichen oder kommunalen Gründung musste geprüft werden, ob die Zivilgesellschaft eine Aufgabe selbst übernehmen konnte. Konkret hieß das, wenn ein Freigemeinnütziger die Trägerschaft für ein Krankenhaus übernehmen konnte und wollte, bekam er auch den Zuschlag.

Als die Ausgaben für Gesundheit und Soziales immer weiter zunahmen, wurde in den 1990er Jahren dieser Vorrang weitgehend zurückgenommen. Freigemeinnützige Krankenhäuser genießen heute keine Vorrangstellung mehr und sind seitdem auch nicht mehr vor kommerzieller Konkurrenz geschützt.

Freigemeinnützige widerstandsfähiger als kommunal getragene Krankenhäuser

In der Folge bauten privatwirtschaftliche Gesundheitskonzerne ihre Stellung stark aus. Diese Expansion ging vor allem zulasten kommunaler Krankenhausträger, die die notwendigen Investitionen nicht mehr leisten konnten. Heute gibt es in einer ganzen Reihe von Bundesländern keine kommunal getragenen Häuser mehr, während sich die Freigemeinnützigen Häuser als widerstandsfähiger erwiesen haben. Ihre Zahl ist deutlich weniger stark gesunken. Dennoch sind die kommerziellen Träger immer noch auf dem Vormarsch. Dies, obgleich sich das zweisäulige Modell der Trägerschaft bewährt hat: freigemeinnützige Träger neben öffentlichen Häusern, einschließlich der Universitätskliniken, die auf jeden Fall in öffentlicher Hand bleiben müssen. Eigentlich bestand kein Bedarf an kommerziellen Krankenhauskonzerne; zumal diese nicht dem Gemeinwohl, sondern vor allem ihren Aktionären verpflichtet sind und auf dem Gesundheitsmarkt herausholen, was herauszuholen ist.

Dennoch setzte die Krankenhauspolitik über Jahre hinweg fast ausschließlich auf Marktmechanismen. Es spielte keine Rolle mehr, wer der Träger war. Ob sie wollten oder nicht, die Freigemeinnützigen mussten sich dieser Situation anpassen. Manche von ihnen – ob evangelisch, katholisch, bei AWO oder DRK – schienen die Kommerziellen in punkto Effizienz und Management noch überbieten zu wollen. Hier hat inzwischen eine Rückbesinnung eingesetzt.

„Freigemeinnützigkeit“ in der säkularen Öffentlichkeit häufig inhaltsleer geworden

Allerdings ist „Freigemeinnützigkeit“ in der säkularen Öffentlichkeit häufig inhaltsleer geworden. Das Wissen darüber ist verblasst. Krankenhausträger und -verbände stehen in der Pflicht, den Begriff kommunikativ und politisch wieder zu füllen, Unterschiede zu reinen Wirtschaftskonzernen klar zu markieren, Transparenz als Vertrauensressource zu nutzen und Sozialunternehmertum auf die bundespolitische Agenda zu setzen.

Freigemeinnützigkeit ist wieder stärker in der Zivilgesellschaft zu verankern. Dies trifft auch für die Ressource bürgerschaftliches Engagement zu. Hier ist der Staat in den letzten Jahren ebenfalls sehr aktiv geworden. In der heutigen Engagementpolitik ist ein Grundzug zu beobachten: Der Staat versucht, freiwilliges Engagement über eigene Programme, Kampagnen und Zuständigkeiten zu steuern. Das ist etatistisch. Statt zentral verordneter Aktivierung braucht es verlässliche Rahmenbedingungen, die zivilgesellschaftliche Akteure befähigen, ihre Rolle eigenständig wahrzunehmen.

Profil durch spürbare Nähe, das Vermeiden von Anonymität, Leistungen vor Ort und den Verzicht auf Outsourcing

Für das freigemeinnützige Krankenhaus ist Profilschärfung angesagt, wobei an die Tradition als gemeinwesenorientierte Einrichtung angeknüpft werden sollte. Ehemals gaben Ordensfrauen kirchlichen Krankenhäusern ihr eigenes Profil: Man kannte sich, die Personen und Einrichtungen vor Ort. In der Klinik war immer jemand ansprechbar. Die Häuser waren in den Gemeinden verankert und standen für eine besondere Beziehungsqualität.

Heute gibt es kaum noch Ordensleute. Es stellt sich daher die Frage, wie diese Gemeinwesenorientierung zeitgemäß interpretiert und umgesetzt werden kann. Das Profil zeigt sich in der Zuwendung zum Patienten bzw. zur Patientin: durch spürbare Nähe, das Vermeiden von Anonymität, Leistungen vor Ort und den Verzicht auf Outsourcing. Entsprechend muss sich die Personalpolitik gleichzeitig am Patientenwohl und an fairen Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten orientieren.

Regionale und lokale Gesundheitszentren strukturell angeraten

Strukturell bieten sich dafür u. a. regionale und lokale Gesundheitszentren an: Die vielfach zentral gelegenen Krankenhäuser kleiner Kommunen könnten systematisch zu interdisziplinär ausgerichteten Gesundheitszentren (Ärztehäuser) oder sektorübergreifenden Versorgungseinrichtungen, die auch Kurzzeitpflege anbieten, weiterentwickelt werden. Diese könnten vor Ort die grundlegende Versorgung sichern, ohne der notwendigen medizinischen Spezialisierung in größeren Zentren entgegenzuwirken.

Anders finanziert und in anderer Trägerschaft wären diese lokalen und regionalen Zentren strukturell vergleichbar mit dem Modell der Polikliniken der DDR. Diese Einrichtungen waren zwar schlecht finanziert, boten aber Vorteile durch Synergien: interdisziplinäre Versorgung durch Fachärzt:innen bei kurzen Wegen für Patient:innen sowie eine gemeinsam genutzte, gut ausgelastete technische Infrastruktur an einem Ort.

Solche regional oder lokal verankerten Einheiten könnten beispielhaft ein zeitgemäßes Profil freigemeinnütziger Krankenhäuser sichtbar machen: ortsnah, verlässlich, gemeinwohlorientiert und patientenzentriert.

Prof. Dr. Annette Zimmer ist Seniorprofessorin (emeritiert) für Politikwissenschaft an der WWU Münster. Sie arbeitet zu Zivilgesellschaft und Nonprofit-Governance mit Schwerpunkten auf Engagementpolitik, Verbände/Lobbying und Sozialunternehmen.

Illustration: Rainer Middelberg mit Adobe Firefly; Porträt: privat