Im Interview erläutert Michael Wünning, warum das Hamburger Modell funktioniert und warum die aktuellen Gesetzesvorhaben sogar ein unkontrolliertes Krankenhaussterben sogar befördern können.

Sie verantworten Deutschlands erstes Integriertes Notfallzentrum nach dem Hamburger Modell, Herr Dr. Wünning. Was war die Ausgangsidee – und welche Erfahrungen haben Sie seitdem gesammelt?

Die Idee entstand 2018, als der Sachverständigenrat sein Konzept für eine Reform der Notfallversorgung vorgestellt hat. Mich hat damals vor allem überzeugt, dass dort nicht einzelne Abläufe optimiert werden sollten, sondern der Patient konsequent in den Mittelpunkt gestellt wurde. Gleichzeitig war klar: Ein solches Modell wird politisch nicht einfach umgesetzt werden, weil Krankenhaus und Kassenärztliche Vereinigung (KV) zunächst beide etwas aufgeben müssen. Das Krankenhaus gibt die alleinige Steuerung des Zugangs zur Notaufnahme ab, die KV übernimmt Verantwortung und Finanzierung für die gemeinsame Ersteinschätzung. Dafür braucht es Vertrauen.

Das Marienkrankenhaus ist zu einem Reallabor geworden

Das Marienkrankenhaus ist damit zu einem Reallabor geworden. Unsere praktischen Erfahrungen sind später auch in die politische Diskussion eingeflossen. Ich kann sagen: Der gemeinsame Tresen funktioniert. Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und KV entlastet die Notaufnahme und verbessert die Patientensteuerung. Entscheidend ist aber nicht die Organisation allein, sondern die Bereitschaft, sektorübergreifend Verantwortung zu übernehmen.

Sie haben das Modell wissenschaftlich begleiten lassen. Was haben die Auswertungen gezeigt?

Wir haben mehrere Untersuchungen gemacht. Eine Grunderkenntnis ist, dass das Konstrukt Integriertes Notfallzentrum (INZ) nur gemeinsam mit einer Patientensteuerung über die 116117 und die 112 in der gemeinsamen Leitstelle funktioniert. Wir haben festgestellt, dass bei gleichbleibenden Rahmenbedingungen bei gut 40.000 Patient:innen 24 Prozent nicht mehr in der Notaufnahme ankommen.

Ein Großteil der ambulanten Patient:innen konnte nicht im KV-System versorgt werden

Wir können aber auch nachweisen, dass ein Großteil der Patient:innen, die ambulant gelassen werden mussten, nicht im KV-System versorgt werden konnten. Sie wurden hauptsächlich in unserem hauseigenen MVZ versorgt, weil es über die Terminservicestelle gar nicht genug periphere Termine gab.

Wie beurteilen Sie in diesem Kontext die Bedeutung des Ersteinschätzungssystems SmED?

Bei der Auswertung von mehr als 300 Einweisungen über das SmED-System zeigte sich ein differenziertes Bild. In rund einem Drittel der Fälle kamen alle Beteiligten zum gleichen Ergebnis: Der niedergelassene Arzt stellte die stationäre Einweisung, SmED bestätigte die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ebenso wie die nachträgliche Bewertung in der Klinik.

Ein weiteres Drittel der Fälle wurde ebenfalls sowohl vom niedergelassenen Arzt als auch von SmED als stationär eingestuft. In der klinischen Praxis zeigte sich jedoch, dass die Patient:innen mit zusätzlichem diagnostischem und organisatorischem Aufwand ambulant versorgt werden konnten. SmED hatte hier die stationäre Indikation bestätigt, die Möglichkeiten einer erweiterten ambulanten Versorgung konnten jedoch erst im Krankenhaus ausgeschöpft werden.

Ein erheblicher Teil der Klinik-Einweisungen erfüllt bereits die grundlegende Ersteinschätzung nicht

Besonders aufschlussreich war das letzte Drittel: Obwohl die Patient:innen vom niedergelassenen Arzt als stationär eingewiesen wurden, bewertete bereits SmED sie als hausärztlich behandelbar. Diese Einschätzung bestätigte sich auch rückblickend in der Klinik. Damit wurde deutlich, dass ein erheblicher Teil der Einweisungen bereits die grundlegende Ersteinschätzung nicht erfüllt. Dieses Ergebnis deckt sich mit wissenschaftlichen Untersuchungen, unter anderem von Martin Möckel an der Charité.

Wo bleibt der aktuelle Gesetzentwurf aus Ihrer Sicht hinter den praktischen Erkenntnissen zurück?

Wir haben im Hamburger Modell gezeigt, dass ein Integriertes Notfallzentrum funktionieren kann. Gleichzeitig haben wir aber auch gelernt, dass eine strukturierte Ersteinschätzung allein nicht genügt. Sie braucht eine verbindliche Patientensteuerung und funktionierende ambulante Strukturen. Krankenhausreform, Leistungsgruppen, Notfallgesetz und die Ausgestaltung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss müssen ineinandergreifen. Genau diese Verzahnung erkenne ich im Gesetzentwurf bislang nicht ausreichend wieder. Dadurch entstehen Unsicherheiten für die Krankenhäuser.

Sie sagen, dass Sie bestimmte Patient:innen lieber im eigenen MVZ behandeln als in der Notaufnahme, obwohl Sie dort teilweise gar keinen Erlös erzielen. Warum?

Weil das heutige Finanzierungssystem falsche Anreize setzt. Eine ambulante Patient:in bindet in der Notaufnahme hochqualifiziertes Personal – ich bin als Krankenhaus etwa verpflichtet zu einer ärztlichen Begutachtung –, es bindet Diagnostik und Infrastruktur. Die Vergütung deckt diese Kosten aber bei Weitem nicht. Für viele Krankenhäuser bedeutet jeder dieser Fälle ein erhebliches Defizit.

Das heutige Finanzierungssystem setzt falsche Anreize

Deshalb kann es wirtschaftlich sinnvoller sein, eine Patient:in in einer Portalpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum zu behandeln, selbst wenn dort im Einzelfall gar kein Erlös erzielt wird. Die Vorhaltekosten sind deutlich geringer, und gleichzeitig bleibt die Notaufnahme für die Patient:innen frei, die tatsächlich eine stationäre oder hochakute Versorgung benötigen.

Sie befürworten die Krankenhausreform und die Einrichtung von INZ grundsätzlich. Gleichzeitig warnen Sie vor erheblichen wirtschaftlichen Folgen. Wo sehen Sie das größte Risiko?

Ich erkläre das an einem Beispiel: Kommt künftig eine Patient:in mit unklaren Beschwerden in ein Krankenhaus ohne INZ, muss sie in ein Haus mit INZ geleitet werden. Dort wird vielleicht ein Bronchial- oder Magenkarzinom diagnostiziert. Die weitere Behandlung erfolgt dann häufig direkt in diesem Krankenhaus. Das ursprünglich aufgesuchte Haus verliert damit nicht nur einen ambulanten Fall, sondern auch die spätere stationäre Versorgung. Genau solche Patient:innen sind aber entscheidend für Mindestmengen und Leistungsgruppen. Wenn sich diese Patientenströme verschieben, geraten insbesondere Häuser ohne eigenes INZ oder entsprechende Praxisstrukturen zusätzlich unter Druck.

Meine Sorge ist, dass die Wucht der wirtschaftlichen Entwicklung die eigentliche Reform überholt

Meine Sorge ist aktuell, dass die Wucht der wirtschaftlichen Entwicklung die eigentliche Reform überholt. Viele Krankenhäuser stehen bereits heute unter enormem wirtschaftlichem Druck. Deshalb befürchte ich, dass manche freigemeinnützigen Häuser die eigentliche Krankenhausreform gar nicht mehr erleben. Dann entscheidet nicht mehr planvoll die Reform über die zukünftige Krankenhauslandschaft, sondern eine kalte Marktbereinigung.

Dr. Michael Wünning ist Chief Medical Officer der Ansgar Gruppe und Chefarzt der Klinik für Notfall- und Akutmedizin am Katholischen Marienkrankenhaus Hamburg.