Patientensteuerung, Integrierte Notfallzentren und Leistungsgruppen greifen nur dann ineinander, wenn Planung, Finanzierung und Versorgung konsequent zusammengedacht werden. Eine Analyse von Dr. Michael Wünning

Die Reform scheitert nicht an der Notaufnahme

Die Reform der Notfallversorgung gehört zu den wichtigsten gesundheitspolitischen Vorhaben der kommenden Jahre. Eine bessere Patientensteuerung, Integrierte Notfallzentren und eine stärkere Konzentration komplexer Leistungen können die Versorgung verbessern. Die eigentliche Herausforderung liegt jedoch nicht in einzelnen Instrumenten, sondern darin, sie zu einem funktionierenden Gesamtsystem zusammenzuführen.

Doch gegenwärtig entstehen neue gesetzliche Regelungen, Richtlinien und Finanzierungsmechanismen nebeneinander, ohne ausreichend aufeinander abgestimmt zu sein. Die Gefahr besteht darin, dass gut gemeinte Einzelreformen sich gegenseitig behindern und am Ende genau jene Versorgung unter Druck gerät, die sie eigentlich stärken sollen.

Hamburg zeigt, dass Kooperation möglich ist

Wer die Notfallversorgung verbessern will, muss die Sektorengrenzen überwinden. Genau das war der Ausgangspunkt des Hamburger Modells. Krankenhaus und Kassenärztliche Vereinigung haben dort einen gemeinsamen Tresen eingerichtet, an dem alle ungeplanten Patient:innen zunächst gemeinsam eingeschätzt werden. Erst danach fällt die Entscheidung, ob eine ambulante oder stationäre Behandlung erforderlich ist. Damit wird die Frage nach dem richtigen Versorgungsort nicht mehr von institutionellen Zuständigkeiten bestimmt, sondern vom tatsächlichen medizinischen Bedarf.

Wer die Notfallversorgung verbessern will, muss die Sektorengrenzen überwinden

Der entscheidende Schritt bestand jedoch nicht in einer neuen Software oder einem zusätzlichen organisatorischen Element. Entscheidend war die Bereitschaft beider Seiten, Verantwortung zu teilen. Das Krankenhaus gab die alleinige Hoheit über den Zugang zur eigenen Notaufnahme auf, die Kassenärztliche Vereinigung übernahm Personal und Finanzierung der gemeinsamen Ersteinschätzung.

Die Erfahrungen bestätigen diesen Ansatz und sie zeigen, dass strukturierte Ersteinschätzung funktioniert. Gleichzeitig kann sie aber ärztliche Erfahrung nicht ersetzen – beide stehen nicht in Konkurrenz.

Gute Reformen brauchen ein Gesamtkonzept

Wie sehr aktuell Reformen ohne ausreichende Abstimmung entwickelt werden, zeigt sich an den aktuellen Planungen für die INZ. Sie waren zunächst als fester Bestandteil des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes vorgesehen und sollten eng mit der Leistungsgruppe Notfallmedizin verknüpft werden. Nach den politischen Veränderungen wurde diese Leistungsgruppe jedoch wieder aus dem Gesetz gestrichen. Die konkrete Ausgestaltung der INZ soll nun in einem eigenständigen Notfallgesetz erfolgen. Damit werden Strukturen, die eigentlich zusammengehören, auf unterschiedliche Regelwerke verteilt.

Für die Krankenhäuser bedeutet das Rechtsunsicherheit und erschwert langfristige Investitions- und Strukturentscheidungen

Hinzu kommt, dass wesentliche Fragen der Umsetzung nicht der Gesetzgeber selbst beantwortet, sondern an den Gemeinsamen Bundesausschuss delegiert werden. Gleichzeitig orientiert sich die bestehende Notfallstufen-Richtlinie weiterhin an Fachabteilungen, während die Krankenhausplanung künftig über Leistungsgruppen erfolgen soll. Selbst innerhalb der Richtlinien entstehen Widersprüche: So werden an einer Stelle Anforderungen an die Qualifikation der Notfallpflege gelockert, während sie an anderer Stelle unverändert bestehen bleiben. Für die Krankenhäuser bedeutet das Rechtsunsicherheit und erschwert langfristige Investitions- und Strukturentscheidungen.

Dabei wäre das Gegenteil nötig: Nur wenn Krankenhausplanung, Notfallversorgung, Vergütung und ambulante Versorgung einer gemeinsamen Logik folgen, entsteht ein tragfähiges System.

Wenn Fehlanreize die Versorgung bestimmen

Solange ambulante und stationäre Versorgung unterschiedlichen Finanzierungslogiken folgen und Verantwortung zwischen verschiedenen Akteuren aufgeteilt bleibt, lassen sich die bestehenden Probleme nicht allein durch eine bessere Patientensteuerung lösen.

Obwohl der gesetzliche Sicherstellungsauftrag im ambulanten Bereich bei den Kassenärztlichen Vereinigungen liegt, müssen Krankenhäuser einen erheblichen Teil dieser Behandlungen übernehmen. Dabei deckt die Vergütung die tatsächlichen Kosten häufig nicht annähernd. Für jeden ambulanten Notfall entstehen rund um die Uhr Vorhaltekosten für Personal, Diagnostik und Infrastruktur, die selbst bei optimaler Vergütung nicht auskömmlich finanziert werden. Jeder ambulante Patient bedeutet für ein Krankenhaus oft rund 100 Euro Defizit.

Jeder ambulante Patient bedeutet für ein Krankenhaus oft rund 100 Euro Defizit

Wenn nun Kassenärztliche Vereinigungen ankündigen, dass das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz zu einem massiven Rückgang des ambulanten Terminangebots führen könnte, werden sich Patient:innen noch häufiger an die Notaufnahmen wenden – ausgerechnet an jene Einrichtungen, die diese Versorgung bereits heute unterfinanzieren.

Reformen dürfen nicht zur Marktbereinigung werden

Wenn verschiedene Gesetze und Finanzierungsmechanismen zeitlich und inhaltlich nicht aufeinander abgestimmt sind, entstehen Entwicklungen, die politisch vermutlich nicht beabsichtigt waren. Dennoch entscheidet am Ende nicht mehr die Qualität der Versorgung über die Zukunft eines Krankenhauses, sondern seine wirtschaftliche Belastbarkeit.

Krankenhäuser ohne INZ könnten künftig verpflichtet sein, ambulante Patient:innen nach der Ersteinschätzung an ein entsprechendes Zentrum weiterzuleiten. Dort würden nicht nur ambulante Beschwerden abgeklärt. Wird eine stationäre Behandlung nötig, verbleibt häufig auch diese im INZ-Krankenhaus. Das ursprünglich aufgesuchte Krankenhaus verliert damit nicht nur den ambulanten Fall, sondern auch stationäre Erlöse, Fallzahlen, Mindestmengen und langfristig die Voraussetzungen für Leistungsgruppen.

Es droht eine wirtschaftlich getriebene Konzentration, noch bevor die eigentliche Krankenhausreform ihre Wirkung entfalten kann

Sollte ambulante Notfallversorgung außerhalb eines INZ nicht oder nur noch eingeschränkt vergütet werden, würde sich dieser wirtschaftliche Druck weiter verstärken. Parallel erzeugen die finanziellen Einschnitte durch das Beitragsstabilisierungsgesetz zusätzlichen wirtschaftlichen Druck.

Anstelle einer gezielt gesteuerten Neuordnung der Krankenhauslandschaft droht eine wirtschaftlich getriebene Konzentration, noch bevor die eigentliche Krankenhausreform ihre Wirkung entfalten kann. Besonders freigemeinnützige und kleinere Krankenhäuser könnten diese Entwicklung kaum auffangen. Das vermindert nicht nur die Vielfalt der Trägerschaft, sondern kann in ländlichen Regionen zu Versorgungsengpässen führen.

Die Krankenhauslandschaft darf sich aber nicht durch ökonomischen Druck verändern, sondern durch eine politisch gewollte und medizinisch begründete Reform. Dafür müssen Krankenhausplanung, Notfallversorgung, ambulante Versorgung und Finanzierung endlich gemeinsam gedacht werden.

Dr. Michael Wünning ist Chief Medical Officer der Ansgar Gruppe und Chefarzt der Klinik für Notfall- und Akutmedizin am Katholischen Marienkrankenhaus Hamburg.

Beitragsfoto: Michael Rauhe/Kath. Marienkrankenhaus Hamburg